EducaDental

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido — Uso de Imagem Clínica para Fins Educacionais

Versão: 2026-08-v1

⚠️ Minuta de trabalho. Submeter a revisão jurídica antes do uso real. Quando a imagem vier de projeto de pesquisa ou de acervo institucional, o TCLE aprovado pelo Comitê de Ética da instituição prevalece sobre este modelo — este documento serve para o atendimento de rotina em clínica-escola, onde frequentemente não existe TCLE de imagem específico para uso digital.

Este termo é assinado entre o profissional/instituição e o paciente. A plataforma não é parte. O que a plataforma guarda é apenas a referência ao termo (media.consent_ref), nunca o documento com dado do paciente.

Identificação

Serviço / Instituição: ______________________________________________

Profissional responsável: _________________________ CRO: __________

Referência interna deste termo: _____________________________________

É esta referência (número de protocolo, código de prontuário anonimizado ou identificador do arquivo) que será cadastrada na plataforma. Não use nome do paciente como referência.

Data: //________

Esclarecimento ao paciente

Você está sendo convidado(a) a autorizar o uso de imagens do seu atendimento — fotografias da boca, radiografias ou outros exames de imagem — para fins de ensino.

Leia com atenção. Você pode recusar, e sua recusa não muda nada no seu tratamento.

1. Para que as imagens serão usadas

As imagens serão usadas na construção de casos clínicos de estudo em uma plataforma digital de ensino, onde estudantes de odontologia praticam raciocínio diagnóstico. O estudante vê a imagem, analisa e decide uma conduta, como faria em um atendimento.

2. Onde as imagens ficarão

Em uma aplicação de internet, com acesso controlado por conta e senha. A plataforma pode ser paga para o estudante. As imagens podem ser recortadas, ampliadas ou receber marcações e setas, para fins didáticos.

3. Como sua identidade é protegida

Antes de qualquer uso, as imagens passam por remoção de tudo o que possa identificar você:

  • nenhum nome, número de prontuário ou data de nascimento aparece na imagem ou no arquivo;
  • dados técnicos gravados no arquivo (metadados) são apagados;
  • se a imagem mostrar região que permita reconhecimento (como o rosto), ela não será usada ou será enquadrada de modo a não permitir reconhecimento;
  • o caso clínico descreve você apenas por informações gerais e alteradas quando necessário (por exemplo: “paciente do sexo feminino, 52 anos”), nunca por informação que permita chegar até você.

4. O que você não recebe

Não há pagamento nem qualquer benefício financeiro. A autorização é gratuita.

5. O que você pode fazer depois

Você pode revogar esta autorização a qualquer momento, sem justificar, procurando o serviço pelo contato abaixo. A partir da revogação, a imagem é retirada da plataforma em até 30 dias.

Você entende que, se a imagem já tiver sido vista por estudantes, não é possível desfazer o que já foi visto — mas nenhuma nova exibição ocorrerá.

6. Prazo

Esta autorização vale por prazo indeterminado, até que você a revogue.

☐ Prefiro limitar o prazo a: ____ anos a partir desta data.

7. Contato

Dúvidas, revogação ou reclamação:

Nome: _________________________ Telefone/e-mail: _________________

Autorização

Eu, abaixo assinado(a), declaro que:

  • li ou me foi lido este termo, em linguagem que compreendi;
  • tive oportunidade de perguntar e minhas dúvidas foram respondidas;
  • entendi que posso recusar sem qualquer prejuízo ao meu tratamento;
  • entendi que posso revogar esta autorização a qualquer momento.

Autorizo o uso das imagens do meu atendimento, na forma descrita acima, para fins educacionais em plataforma digital.

☐ Autorizo fotografias intraorais ☐ Autorizo radiografias e demais exames de imagem ☐ Autorizo fotografias extraorais (rosto), desde que enquadradas de modo a não permitir reconhecimento ☐ Não autorizo


Assinatura do(a) paciente ou responsável legal: _______________________________

Nome legível: _________________________________________________________

Documento: ____________________________________________________________


Assinatura do(a) profissional: __________________________________________


Duas vias: uma para o paciente, uma para o serviço.

Instruções para quem for cadastrar a imagem na plataforma

  1. Guarde a via assinada no arquivo do serviço, conforme a política da instituição.
  2. Ao cadastrar a imagem, preencha:
    • Licença: CEDIDA-PARCEIRO
    • Referência de consentimento: o identificador de protocolo deste termo — nunca o nome do paciente
    • Autor / Fonte: seu nome e a instituição
    • Aprovação ética: o número do parecer do CEP, quando houver
  3. Rode o checklist-anonimizacao.md antes de subir o arquivo.
  4. A plataforma bloqueia a publicação de imagem com licença CEDIDA-PARCEIRO sem referência de consentimento preenchida. Isso é proposital.